Intrathekaler Katheter mit implantierter Pumpe

Intrathekale Pharmakotherapie zur Behandlung chronischer Schmerzen

Ein Verfahren der intrathekalen Medikamentenapplikation sollte bei allen Patienten, deren chronische Schmerzen (siehe die oben genannten Indikationen) mit konventionellen Massnahmen nur unzureichend oder unter Inkaufnahme erheblicher Nebenwirkungen therapiert werden können, in frühzeitig Betracht gezogen werden.

Es handelt sich um Patienten, bei denen die erforderliche Wirkkonzentration des Pharmakons durch systemische Therapie nicht erreicht werden kann bzw. durch Nebenwirkungen begrenzt wird. Die intrathekale Schmerztherapie (WHO-Stufe IV) besitzt aufgrund der hohen Effektivität bei geringen Nebenwirkungen in vielen Fällen Vorzüge gegenüber der systemischen Langzeit-Opiattherapie (WHO-Stufe III). Die Risiko-Nutzen-Relation muss im Einzelfall abgewogen werden.

Ein Verfahren der intrathekalen Medikamentenapplikation ist indiziert bei Patienten mit chronischen Schmerzen, die einer systemischen Pharmakotherapie aufgrund von unzureichender Schmerzlinderung und/oder intolerablen Nebenwirkungen nicht zugänglich sind und auf intrathekale Pharmaka im Rahmen der Austestung ansprechen.

Indikationen

  • Neuropathische Schmerzen
  • Nozizeptive Schmerzen, z.B. schwere degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
  • Tumorschmerz
  • Schmerzen bei Spastik

Einschlusskriterien

Patienten mit chronischen Schmerzen, die einer systemischen Pharmakotherapie aufgrund von unzureichender Schmerzlinderung und/oder intolerablen Nebenwirkungen nicht zugänglich sind und auf intrathekale Pharmaka im Rahmen der Austestung ansprechen.

Vor einer definitiven Systemimplantation ist eine mindestens einwöchige Testphase mit perkutaner Ausleitung des Intrathekalkatheters zwingende Voraussetzung.

Ausschlusskriterien

Patienten mit negativer Testphase und mangelnder Therapiecompliance müssen vom Verfahren der intrathekalen Pharmakotherapie ausgeschlossen werden.

Allgemeine internistische und chirurgische Kontraindikationen
sind zu beachten. Eine pathologische psychiatrische Komorbidität (wie schizophrene, affektive, neurotische Störungen; Persönlichkeitsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, organisch bedingte psychische Auffälligkeiten inkl. Sucht und Medikamentenmissbrauch) muss individuell evaluiert werden und kann gegebenenfalls zum Ausschluss vom Verfahren führen.

Ein laufendes Rentenbegehren oder laufende Gerichtsverfahren sind
relative Ausschlusskriterien. Sollte eine intrathekale Medikamentenapplikation dennoch in Betracht gezogen werden, so ist der Patient schriftlich daraufhin zuweisen, dass eine Schmerzreduktion unter darunter eine Arbeitsfähigkeit bewirken kann.

Stellenwert

Es handelt sich um ein Patientengut, bei dem die erforderliche Wirkkonzentration des Pharmakons durch systemische Therapie nicht erreicht werden kann bzw. durch Nebenwirkungen begrenzt wird.

Die intrathekale Schmerztherapie (WHO-Stufe IV) besitzt aufgrund der hohen Effektivität bei geringen Nebenwirkungen in vielen Fällen
Vorzüge gegenüber der systemischen Langzeit-Opiattherapie (WHO-Stufe III). 

Die Risiko-Nutzen-Relation muss im Einzelfall abgewogen werden.

Pumpensysteme

1) Eine elektrische, batteriegetriebene Pumpe, die telemetrisch regulierbar ist und eine kontinuierliche, komplexe und intermittierende Bolusabgabe erlaubt. Der Vorteil dieser Pumpe liegt vor allem in der Steuerbarkeit der täglichen Medikamentenabgabe, der Nachteil in den relativ hohen Kosten des Systems, insbesondere da die Batterie der Pumpe nach ca. 4-6 Jahren erschöpft ist und das gesamte System ausgetauscht werden muss.

2) Gasgetriebene Pumpensysteme, die nach der Implantation nicht mehr ersetzt werden müssen, bei denen jedoch die Variation der Medikamentenabgabe nur durch Konzentrationsänderungen möglich ist. Einen weiteren Nachteil stellt die Kontinuität des Medikamentenflusses dar, die durch die Körpertemperatur, Druckverhältnis und Höhe beeinflusst werden kann.

Diagnostik

Ambulant durchzuführende Untersuchungen vor Austestung
eines invasiven intrathekalen Verfahrens. Wenn WHO-Stufenschema (einschliesslich Opioidtherapie) in Kombination mit psychologischen (Schmerzbewältigung), physikalische Therapie, TENS, Akupunktur und invasiven Therapiemassnahmen (Blockaden) keinen anhaltenden Erfolg gebracht hatten.

Neurologischer Status durch einen Neurologen :
Neurochirurgische bzw. orthopädische Kontrolle zum Ausschluss
einer Operationsindikation.

Psychologische Evaluation

Psychiatrische Stellungnahme

MMPI-Test durch Ass. Prof. Dr. Maly (Neurologie)

Die Psychometrie erfolgt mittels MMPI Fragebogen zur Erkennung
psychiatrischer Komorbidität (Psychosen, Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, organische Psychosyndrome, Sucht). Bei Auffälligkeiten ist ein psychologisches/psychiatrisches Konsil anzustreben.

Vorgehen

Stationäre Aufnahme für 8 - 14 Tage zur Probeimplantation des Spinalkatheters und Austestung der intrathekalen Medikamentengabe

- nach positiver Austestung Implantation der Pumpe

- Explantation des Probekatheters bei negativer Austestung

Testphase

Nach Indikationsstellung muss eine Testphase mit einem spinalen
Probekatheter durchgeführt werden. Während der Testphase ist die Effektivität (gekennzeichnet durch Schmerzreduktion, international üblich gilt › 50% als Erfolg, Verbesserung der Lebensqualität sowie Reduktion des oralen Medikamentenverbrauchs) in einem Schmerztagebuch zu dokumentieren. Die Dauer der Testphase muss individuell ermittelt werden.

Operatives Vorgehen Intrathekaler Katheter mit Pumpenimplantation

Nach Abschluss der Diagnostik und Indikationsstellung zum Intrathekalverfahren sowie nach Patientenaufklärung über Art, Risiken und Tragweite des Eingriffs und schriftlicher Einverständniserklärung erfolgt der operative Eingriff nach üblichen Standards. Eine prophylaktische perioperative Antibiotikagabe (single-shot, z.B. Cephalosporine) ist obligat.


In der Testphase kommen üblicherweise temporäre Spinalkatheter zum Einsatz. Die Austestung der intrathekalen Medikation wird mit einer externen PCA-Pumpe (von Fa. Smith, bei Zikonotide (Prialt®) von Fa.Lagacy : CADD MS3) durchgeführt.


Die endgültige Implantation eines kompletten Systems erfolgt in einem zweiten Schritt nach Abschluss einer positiven Testphase. Das Anästhesieverfahren richtet sich nach den jeweiligen Gegebenheiten. Die Implantation des intrathekalen Verweilkatheters erfolgt üblicherweise unter Röntgenkontrolle. Definitive Implantation des Spinalkatheters mit implantierter Pumpe in eine Subkutantasche in den linken oder rechten Mittelbauch. Dabei erhalten Sie eine leichte Narkose (Sedoanalgesie). Nach Legung des Spinalkatheters in den Rückenmarkskanal wird die Lage des Spinalkatheters unter Röntgen kontrolliert. Anschliessend wird der Katheter mit der Pumpe verbunden und in einer subkutanen Tasche im Mittelbauchbereich platziert.

Patientenunterweisung für Neurostimulation und intrathekale Pharmatherapie

Eine Einweisung des Patienten in Funktion und Bedienung des Systems ist vorzunehmen. Der behandelnde Arzt hat sich davon zu überzeugen, dass der Patient mit der Funktionsweise des Implantats, der Möglichkeit zum Abstellen der Stimulation und evtl. der Änderung der Reizparameter vertraut gemacht wurde. Für Notfälle und auch für die Nachbetreuung (z.B. Pumpenfüllung) muss der Implanteur eine Kontaktmöglichkeit sicherstellen.

Dem Patienten ist ein Implantationsausweis mitzugeben. 


Komplikationen bei intrathekaler Pharmakotherapie 

Systemstörungen werden in der Literatur in den nachstehend genannten Häufigkeiten angegeben :

Katheterdislokationen, Obliterationen, Diskonnektionen.

Epidurale, intrakranielle und andere Infektionen, Serome, epidurale Hämatome, Nervenverletzungen sowie Liquorleckagen werden
selten beschrieben.
Pharmakospezifische Nebenwirkungen sind besonders in der Initialphase nicht selten. Dislokation und Störungen des gesamten Systems sind bei kernspintomografischen Untersuchungen mit höheren Feldleistungen möglich. Eine Kontaktaufnahme mit dem Hersteller des Systems ist zu empfehlen.