Grundprinzipien der modernen Schmerztherapie

Einschlusskriterien

"An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage."

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.
(Task Force on Taxonomy, International Association for study of pain, 1979)
Der Patient hat ein ANRECHT auf eine suffiziente Schmerztherapie.
(Wiener Krankenanstaltengesetz § 17a)

Wir unterscheiden folgende Schmerzformen:
1) Akuter Schmerz: tritt im Rahmen eines akuten Ereignisses auf, z.B. Trauma, Operationen, entzündliche Nervenläsion
2) Chronischer Schmerz: ununterbrochene Schmerzdauer von drei bis sechs Monaten mit Beeinträchtigungen auf kognitiv-emotionaler Ebene durch Störung von Befindlichkeit, Stimmung und Denken, auf der Verhaltensebene durch schmerzbezogenes Verhalten, auf der sozialen Ebene durch Störung der sozialen Interaktion und Behinderung der Arbeit sowie auf physiologisch-organischer Ebene durch Motalitätsverlust und Funktionseinschränkung.

Gebershagen HU. Et al. (1996) definiert den Chronischen Schmerz folgend:
Häufigkeit des Auftretens und Ausbreitung
Häufigkeit und Dauer der Medikamenteneinnahme
Patientenkarriere
3) Neurogener Schmerz: durch Schädigung von peripheren oder zentralen Nerven (brennend oder bohrend, einschießend), charakteristisch sind: Hyperalgesien, Allodynie.
4) Zentraler Schmerz : primäre Läsion im ZNS (kontinuierlicher tonischer Spontanschmerz)

Schmerzanamnese

Bei Erhebung einer Schmerzanamnese muss man Folgendes beachten:

1) Schmerzlokalisation: Maximum des Schmerzes, ausstrahlend,
wie weit er reicht

2) Schmerzdauer: Dauerschmerz, intermittierend

3) Schmerzverlauf: plötzlicher Beginn, schleichend

4) Qualität des Schmerzes: stechend, pochend, bohrend, einschießend, kribbelnd, brennend, u.a.

5) Schmerzintensität: 0-10 (0=kein Schmerz - 10=maximaler Schmerz) nach NAS (numerische Analog-Skala), VAS (visuelle Analogskala) und VRS (verbale Rating-Skala)

6) Begleitsymptome: Übelkeit, Erbrechen (Migräne), Schlaflosigkeit bzw. Schlafstörungen (Polyneuropathien, Tumorschmerzen)

7) Verhalten beim Schmerz: z.B. Schonhaltung

8) Bisherige Therapie: medikamentös und nichtmedikamentös

9) Persönliche Entwicklung: biographische Anamnese

10) Krankheitskonzept: Vorstellungen des Patienten von der Entstehung seines Schmerzes und mögliche Therapiekonzepte

11) Fremdanamnese

Schmerztherapie

Kausale:
Operation-, Chemo-, Hormon-, Radioisotopen-, Strahlentherapie

Symptomatische:
a) nicht-invasive : oral, intranasal, rektal, transdermale Arzneimittelgabe, TENS (transcutane elektrische Nervenstimulation), Physiotherapie

b) invasiv, i.v. und s.c. (PCA (Patientenkontrollierte Analgesie-Pumpen), intrathekal, ventrikulär

Grundregeln der Schmerztherapie

• regelmäßige Einnahme nach einem fixen Zeitschema
• individuelle Dosierung
• kontrollierte Dosisanpassung
• Antizipation (nächste Medikamentengabe muss erfolgen bevor der schmerzstillende Effekt der vorangegangenen Applikation aufgebraucht ist) - löscht Erinnerung und Furcht vor dem Schmerz aus
• Prophylaxe von Nebenwirkungen

"So einfach wie möglich und so effizient wie möglich."

Standardfehler in der Schmerztherapie

• Verschreiben nach Bedarf
• Standarddosierung
• zu schwaches Analgetikum
• Unterschätzung der Schmerzintensität
• Angst vor Suchterzeugung durch Vorurteile gegenüber 
• Opioiden
• unzureichender Einsatz von Begleitmedikamenten
• i.m. oder i.v. Applikation, wenn oral möglich

Die zehn Gebote der Schmerztherapie

(Robert Twycross)

1. Du sollst nicht davon ausgehen, dass nur der bösartige Prozess
   für die Schmerzen verantwortlich sein muss.
2. Du sollst die Therapie so einfach wie möglich gestalten.
3. Du sollst Dich nicht vor Morphinen fürchten.
4. Du sollst Schmerzmittel nicht zu niedrig dosieren.
5. Du sollst den Ausdruck "nach Bedarf" nicht verwenden
   wenn Du Analgetika verschreibst.
6. Du sollst die Gefühle des Patienten berücksichtigen.
7. Du sollst die ganze Familie unterstützen.
8. Du sollst Deine Betreuung nicht auf die Verschreibung von Medikamenten beschränken.
9. Du sollst Dich nicht scheuen, Kollegen um ihre Meinung zu fragen.
10. Du sollst ruhige Zuversicht und vorsichtigen Optimismus ausstrahlen.

Das WHO-Stufenschema

Stufe I Nichtopioide
(Metamizol, Paracetamaol, NSAID)
Behandlung chronischer, benigner und maligner Schmerzzustände; akute Schmerzen (ausgehend vom Knochen, Hohlorganen, Muskulatur, Haut, serösen Häuten oder Gefässe); Schmerzen mit ausgeprägt entzündlichen Erscheinungen bzw. Fieber; postoperative Schmerzen; episodischer Kopfschmerz.

Stufe II schwache Opioide + Nichtopoide
(Tramadol, Codein, Dihydrocodein)

 
Stufe III starke Opioide + Nichtopioide
(Morphin, Hydromorphon, Fentanyl, Buphrenorphin)

Koanalgetika - Adjuvantien

Substanzen, die auf Grund anderer Wirkmechanismen Schmerzzustände durchbrechen oder vermindern können; sind keine Analgetika, können jedoch zur Schmerzlinderung beitragen. 

• Antidepressiva
• Antikonvulsiva
• Antiarrhthmika
• Bisphoshonate
• Muskelrelaxantien
• Glukokortikoide
• Laxanzien
• Antiemetika

Invasive Verfahren

sind Behandlungen bei denen Nervenstrukturen entweder:

• passager durch Lokalanästhetika oder andere Medikamente beeinflusst werden
• dauerhaft durch Neurolyse (chemisch:96% Alkohol, 5 - 10% Phenol) ausgeschaltet werden oder durch Hitze mittels Radiofrequenztherapie (neurodestruktive Methode - ist indiziert, wenn konservative Methoden versagt haben; sie hat gegenüber neurolytischen Substanzen den Vorteil, dass keine intraarteriellen Komplikationen möglich sind.
  Meist verwendet bei neurodestruktiven Verfahren im:
  Facettengelenke der HWS, BWS und LWS, lumbale Gangliotomie, partielle Rhizotomie, sakrale Gangliotomie, thorakale, cervikale Gangliotomie, Sphenopalatium Ganglion, Ganglion stellatum) und durch Kälte mittels Kryotechnik (flüssiger Stickstoff, -196°C)
  Indikationen: Gesichtsschmerz, Thorax- spinal und peripherer Schmerz)
• Opoide, Steroide oder Koanalgetika epidural oder intrathekal appliziert werden.

Stellenwert

• diagnostisch
• therapeutisch

Zosterneuralgien, sympathische Reflexdystrophie, Ischämieschmerz, atypischer Gesichtsschmerz und Syndrome mit sympatisch unterhaltenem Schmerz - dadurch kann der Krankheitsprozess gestoppt werden und eine Schmerzbefreiung herbeigeführt werden.
Jedoch muss die Indikation früh gestellt werden.

Blockaden

• Ganglion Stelatumblockaden (sympathische Reflexdystrophie, M. Raynaud, Herpes zoster (Postzosterneuralgie bis Th6)
• Blockade des Plexus coeliacus (N. pancreas, N.ventrikuli)
• lumbale Sympathikusblockade (sympathische Reflexdystrophie, M. Raynaud, PAVK)
• Intercostalblockade (Postzosterneuralgie, Intercostalfractur)
• GLOA (ganglionäre lokale Opoidanalgesie) mit 0,045 mg in das Ganglion sphenopalatinum bzw. 0,06 mg in das Ganglion cervikale superior (Trigeminusneuralgie, atypischer Gesichtsschmerz)

Zusätzliche invasive Techniken
Implantate zur kontinuierlichen Pharmakotherapie:

• Port-Systeme mittels PCA-Pumpen (Opoide, NSAIDS, adjuvante Substanzen) in Venen, Epidural bzw. Subarchinoidalraum.
• Intrathekaler Katheter mit implantierbaren Pumpen (elektronisch oder Gasdruck-betrieben)

Implantate zur Stimulationstherapie
Stimulationssonden werden epidural (spinal cord), peripher (Nerven) oder subkutane verlegt und über einen Generator stimuliert.

Diese Methoden sind indiziert
Failed back surgery-syndrom, Arachnoiditis, Torticollis spaticus, Intercostalneuralgien, Phantomschmerz, Sympathische Reflexdystrophie, Polyneuropathie, Postzosterneuralgie, PAVK.

• perkutane endoskopische Sympathektomie
  Komplikation: Pneumothorax und Denervierungsschmerz
  Indikation:schwere Verlaufsform einer sympathischen Reflexdystrophie, Endangiitis obliterans, sekundäre Raynaud-Syndrome (paraneoplastisch)